基于多学科的运动处方在心肌梗死PCI术后患者中的应用

 新闻资讯     |      2022-10-25 15:33:02

心肌梗死是一种临床常见的心脏病,好发于中老年人群。随着国内老龄化人口比例增加,该病的发生率持续升高,已经成为重大健康问题。目前,经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)为治疗心肌梗死的首选方法,可快速恢复患者冠脉血流,避免心肌持续性坏死,但PCI无法逆转机体动脉粥样硬化进程,在心肺功能恢复方面的效果有限,且无法有效预防复发。因此,加强心肌梗死患者PCI术后心脏康复护理干预十分重要。近年来,医学研究发现,康复运动可改善冠脉弹性与供血,提高心脏功能适应性。据报道,规律的运动可减少心血管疾病危险因素,降低病死率。由于心肌梗死患者PCI术后心脏康复运动是多种有目的的、协同的干预措施综合,因此有必要基于多学科制订运动处方。但关于心肌梗死患者PCI术后的多学科运动处方的研究较少。故本研究旨在探讨基于多学科的运动处方在心肌梗死PCI术后患者中的应用效果,以期为心肌梗死患者PCI术后运动干预提供新的方法。

 

一、对象与方法

 

1.1 研究对象

 

采取便利抽样法,选取新乡市中心医院2019年1月—2020年1月收治的120例心肌梗死PCI术后患者为研究对象,根据随机数字表法分为对照组和观察组,每组各60例。纳入标准:(1)符合中华医学会心血管病学会颁布的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》中的心肌梗死诊断标准;(2)成功完成经桡动脉穿刺的PCI;(3)年龄18~80岁,神智正常;(4)心功能Killip分级为Ⅰ~Ⅱ级。排除标准:(1)围手术期发生室颤或进行了心肺复苏术;(2)合并心源性休克、持续低血压以及恶性心律失常等;(3)形成室壁瘤;(4)合并贫血、神经或肌肉关节疾病;(5)甲状腺功能异常;(6)因躯体、听力和语言障碍等无法配合研究。对照组男34例,女26例;年龄(68.95±2.45)岁,最小59岁,最大77岁;体重指数(22.67±1.12)kg/m2,最小19kg/m2,最大24kg/m2。观察组男33例,女27例;年龄(68.99±2.31)岁,最小59岁,最大79岁;体重指数(22.88±1.15)kg/m2,最小19kg/m2,最大24kg/m2。两组患者年龄、性别等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究已经新乡市中心医院伦理委员会审批(伦理审批号:2018-015),且患者均签订了知情同意书。

 

1.2 方法

 

1.2.1 干预方法

 

对照组采取常规PCI术后护理模式,包括药物治疗,为患者介绍术后康复知识,回答患者疑问,告知患者戒烟限酒,保持良好生活习惯,平衡饮食,避免过度劳累。同时,根据患者具体情况指导术后进行有氧运动,包括散步、打太极拳、手臂摇车和快走等,叮嘱家属在患者运动时全程陪伴。观察组在常规护理的基础上进行多学科支持下的运动处方干预,具体如下。(1)建立多学科运动干预团队。护士长担任多学科运动团队的组长,负责团队管理、协调和沟通,请2名专科护士负责资料收集与整理、患者健康教育、协助运动治疗师与社区医护人员制订运动处方。专科护士应有5年以上心内科专科护理经验,本科及以上学历,有责任心、耐心以及良好沟通能力。营养师1名、运动治疗师1名,均有3年以上工作经验,负责患者营养、运动状况评估与处方制订。社区全科医生及护士各1名,擅长心内科术后康复干预,负责患者出院后居家运动计划的实施与反馈。本团队所有成员均进行心肌梗死、PCI术后护理相关知识培训,掌握常见运动处方实施与营养干预,参与本研究前进行统一培训和协调,熟悉干预流程,把握重点。(2)干预流程。由研究护士送患者到运动医学科与营养科,先进行营养与运动状态评估,获得营养处方、运动处方,再与患者基本资料一同制成档案,一式2份,一份由患者自己保存,另一份由团队沟通、修改方案使用。研究护士陪同患者回到心脏病专科随访门诊,为患者梳理干预过程,叮嘱其出院后在社区全科医师安排下进行运动训练,每隔两周进行1次社区健康宣教,对运动过程中出现的问题进行集中讨论与答疑,每个月回医院进行1次营养评估和运动评估,及时调整方案,并传达社区医护人员,统一修改。(3)制订多学科支持下运动处方,主要根据患者术后时间段、运动能力不同设计运动处方。

 

①院内运动:术后当天,安排患者卧床休息,协助其定时翻身,活动非手术侧肢体和关节,教会其学会深呼吸,每日训练2次。穿刺部位用沙袋压迫6h,术侧肢体制动10~12h,指导患者科学饮食,学会在床上靠坐和大小便。术后第1天,在床上保持坐位与半卧位,协助患者在床边站立5~10min,每日进行1~2次训练,每日深呼吸,练习主动转身,并活动肢体与重要关节,每日2次,每次10min,学会自己完成梳洗、进食等日常生活活动。术后第2天,继续上述活动,鼓励其下床活动,在心电监护下行走20~30m,每日锻炼1~2次。协助患者坐椅子,教会其放松疗法。术后第3天,继续上述活动,并鼓励、协助患者自行擦洗身体、穿衣和坐椅子,允许患者会客,并协助其下床大小便。术后第4天,继续上述活动,监护患者进行6min步行试验,室内每日步行50~100m,鼓励其日常生活自理。术后第5天,继续上述活动,适当进行室内活动锻炼,淋浴或者温水擦浴,鼓励患者尝试上几个台阶。术后第6天,继续上述活动,进行步行12min试验,每日进行1~2次,并指导患者进行室外活动,尝试上下多个台阶。

 

②院外运动:出院后,根据患者病情康复程度以及心肺功能制订运动处方,基本运动方式为快走、慢跑、骑自行车等项目,基本运动时间为20~30min,准备运动时间为5~10min,顺利过渡到适应基本运动的水平,以低到中等强度有氧运动为主,运动时轻微出汗,呼吸轻度增快,低中等运动强度时,最高心率为100~120次/min,运动收缩压增高幅度不得超过20mmHg(1mmHg=0.133kPa),运动后心率较活动前心率增加一般不超过20次/min。整理运动时间是5~10min。每周进行3~5次运动,注意遵守循序渐进原则,从低强度开始,严禁患者在初次运动时达到负荷量。运动方式应根据患者年龄、体力、病情以及个人爱好等选择,且运动期间一旦发生气促、胸痛和胸闷等不适症状,应立即停止运动。两组患者均进行为期6个月的运动干预。

 

③营养干预:实施运动方案的前提是保证患者营养充足。营养师根据患者体重指数、年龄、病情和饮食爱好制订个性化营养处方,平衡蛋白质、碳水化合物和脂肪的配比与摄入量,保证患者每日摄入充足能量,以支持其完成运动计划。出院后,指导患者用手掌法粗略估算每日摄入的主食、蔬菜、肉类和水果,记录饮食日记,每周交给社区医护人员检查,若发现患者饮食中存在错误,则及时纠正,必要时咨询营养师,安排营养科重新评估患者营养状态,调整营养处方。

 

1.3 观察指标

 

(1)采用6min步行试验检测两组患者干预后3、6个月的运动耐力。选择平坦、宽敞、长30m左右的空地,安排患者用最快的速度往返独立直线行走6min,记录患者步行距离。患者休息10min后,再次重复测试,取两次平均值。

 

(2)应用某品牌运动心肺测试系统测试两组患者干预后6个月的心肺功能。测试前,初步评估患者运动风险,在饭前3h检查,保证室内温度适宜,备好急救设备,预防运动中突发恶性心律失常等不良事件。运动模式选择为踏车,阻力值设为10,连接心电监护,采取分级递增运动方案,测试呼吸次数和潮气量等,同时监测血氧饱和度、心电和血压等变化,采集参数包括无氧阈(aerobic threshold,AT)、峰值摄氧量(peak oxygen uptake,PeakVO2)、代谢当量(metabolic equivalent of task,METs)。采用飞利浦IE-33心脏超声仪测量患者心脏功能,采集参数包括左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)。研究期间无失访患者。

 

1.4 统计学方法

 

采用SPSS 25.0统计软件进行数据分析。计数资料以频数或百分率(%)表示,组间比较采用χ2检验;计量资料以均数±标准差(x-±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

 

二、结果

 

2.1 两组患者干预后运动耐力比较

 

见表1。观察组干预后3、6个月的6min步行距离均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。

 

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2.2 两组患者干预后心肺功能比较

 

见表2。观察组患者干预后6个月的LVEF、AT、PeakVO2、METs均高于对照组,LVEDD低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。

 

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三、讨论

 

心肌梗死发生的基本病因为冠状动脉粥样硬化,导致管腔狭窄和心肌供血不足,侧支循环未能充分建立,在这种情况下一旦供血中断或者急剧减少即可发作。PCI术为心肌梗死的急救措施,可改善近、远期心脏功能,但无法避免心肌梗死复发的危险因素。因此,术后心脏康复不但能改善心脏功能,还是冠心病二级预防的重要措施。运动康复疗法是心脏康复计划核心,指的是制订有目的、有规律的运动,从而促进患者快速康复。据报道,运动康复疗法因对PCI术后患者有诸多裨益而被广泛推广,通过适当运动可明显增强患者的运动耐力以及心肺功能,并降低心肌耗氧量。但目前关于心肌梗死PCI术后康复运动方案尚无统一标准,多数情况下仅为患者提供简单的运动指导,并未早期鼓励患者运动,出院后的运动监督力度也不够,导致患者心肺功能恢复情况不甚理想。

 

运动处方是由美国生理学家卡波维奇所提出的运动方案,指的是以处方形式确定患者运动方式、强度、频率、时间以及注意事项。本研究借鉴桂晨晨等的“多学科支持下的运动处方”制作框架,根据心肌梗死患者PCI术后心脏康复运动特点以及患者需求,制订了多学科团队指导下的运动处方,并安排护理团队以及社区医护人员监督患者完整、规范地完成运动计划,结果显示,与对照组比较,观察组患者干预后3、6个月的6min步行距离远于对照组,且观察组患者干预后6个月的LVEF、AT、PeakVO2、METs均高于对照组,LVEDD低于对照组,提示基于多学科支持下的运动处方干预可切实增强心肌梗死患者的PCI术后近远期运动耐力,并增强其心肺功能。这是因为本研究的运动处方是由多学科运动干预团队制订,综合考虑了患者病情、体力状态、营养状态以及运动安全性等方面,根据患者实际情况制订了运动处方,分为院内、院外两部分。其中,院内运动为早期康复运动,因患者术后体力状态较差,团队制订的运动处方强度较小,可提高患者依从性和安全性,并按循序渐进原则逐渐增加运动强度,帮助患者从床上运动转到下床活动,直至完成户外活动计划。出院后,团队利用多学科诊疗中社区全科医务人员力量与社区卫生服务中心资源对患者运动、饮食等进行监督与指导,同时匹配以个性化营养处方,保证患者有充足体力完成运动计划。多学科支持下的运动处方内容丰富、结构完整、设计科学,围绕心肌梗死患者PCI术后心脏康复目的、要求等展开,效果良好,有一定借鉴价值。

 

综上所述,心肌梗死患者PCI术后在常规护理基础上进行多学科支持下的运动处方干预,可改善其心肺功能与运动耐力。但本研究存在一定不足,如样本量小、观察指标较少等,未能观察多学科支持下运动处方干预对患者远期心肺功能、安全性、预后等的影响,未来应进一步探索。

 

参考文献(略)

作者:李艳霞[1]方晓霞[1]王沙[1]王贺[2]

作者单位:新乡市中心医院新乡医学院第四临床学院心血管内科一[1]郑州人民医院护理部[2]

文章来源:中华现代护理杂志2022年4月16日第28卷第11期 心脏康复网